|
|
|
|
|
|
 |
|
| U kunt dit formulier printen en daarna aan ons zenden of faxen | Haarhoeve
Vermaat Melanenweg 6 4661 RZ Halsteren faxnr:0164-237 303 |
|
MACHTIGING Hierbij machtig ik Haarhoeve Vermaat mij jaarlijks, tijdig de Pardinou haarkuur toe te zenden. De bijgevoegde nota van het haarprothese-pakket, dien ik zelf in bij mijn ziektekostenverzekering . Het aankoopbedrag van € 450,- kan worden afgeschreven van mijn bij : (bankinstelling) :................................................................ Verzendadres : naam: ........................................................................................................ adres : ....................................................................................................... postcode...................................woonplaats.............................................
datum :......................................... handtekening: ...................................... |
|
