Vergoedingaanvraag : haarprothese

Uw naam:………………………………………………….

Adres:………………………………………………….

Woonplaats:……………………………………………

Postcode:………………………………………………

geboortedatum :.............................................................

Naam ziektenkosten verzekering:…………………………………………..

Verzekerings nummer:………………………………..particulier/ ziekenfonds

Aanvullend verzekerd: ja / nee

Betreft aanvraag voor een machtigingskaart hulpmiddelen:

Ten behoeve van een haarprothese

I.v.m. alopecia androgenetica ( haaruitval) en psychische bezwaren hiermee samenhangend.

Haarhoeve Vermaat Melanenweg 6 Halsteren 4661 RZ   tel:0164-255000

Klik hier voor een gemakkelijk printbare versie   
Hiervoor heeft u Acrobat Reader nodig 

LET OP ! om de Acrobat pagina te printen, moet u op het printertje in de Acrobat-balk klikken

Aanvraag
voor meer informatie